員工放棄社保后生大病，醫(yī)療費(fèi)找誰報銷？

時間：2019-01-10作者：山東邦孚人力資源科技服務(wù)有限公司瀏覽：1288

2012年12月12日，魏文長入職東莞一織布廠工作，擔(dān)任雜工，雙方簽訂書面的勞動合同，合同期間為2012年12月12日至2014年12月11日。




勞動合同*九條約定，魏文長自愿放棄公司申請參加養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等社會保險手續(xù)。




2014年7月17日起，魏文長因突發(fā)胸背疼痛，經(jīng)醫(yī)院住院**，診斷為主動脈夾層（StanfordA型）、高血壓病（2級較高危組）。根據(jù)魏文長提交的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票，至2014年11月10日止共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)235030.24元。




2014年8月14日魏文長申請勞動仲裁，要求公司報銷醫(yī)療費(fèi)25萬元。




公司委托**鑒定中心進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核，審核意見為：魏文長醫(yī)療費(fèi)共計214647.1元，其中社會基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付92933.36元，大病醫(yī)療保險基金支付52028.24元，住院補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付補(bǔ)助金額38516.7元，共計183478.3元；自費(fèi)部分為31168.8元。




2014年9月26日，仲裁委裁決：公司向魏文長支付醫(yī)療費(fèi)用183478.3元。公司不服仲裁裁決，提起訴訟。




公司認(rèn)為，根據(jù)勞動合同*九條的約定，魏文長自愿放棄公司申請參加養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等社會保險手續(xù)，且魏文長已經(jīng)在老家參保，不能重復(fù)享受報銷待遇，故公司*向魏文長支付醫(yī)療費(fèi)用。




魏文長認(rèn)為，參加社會保險是法律規(guī)定的強(qiáng)制性義務(wù)，勞動合同*九條的約定無效，在老家也沒有參保，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用沒有進(jìn)行過報銷，公司應(yīng)向魏文長支付醫(yī)療費(fèi)用。




一審判決：放棄社保的約定違反法律強(qiáng)制性規(guī)定，屬無效，公司應(yīng)當(dāng)支付醫(yī)療費(fèi)。




一審法院認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)為：公司是否應(yīng)向魏文長支付醫(yī)療保險的社會保險待遇。




根據(jù)《*人民共和國勞動法》*七十二條及*七十三條*（二）項(xiàng)規(guī)定，用人單位與勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費(fèi)；勞動者患病依法享受社會保險待遇。勞動合同*九條的約定違反了法律的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)屬無效。




對于公司稱魏文長在老家參保的主張，因未提交任何證據(jù)證明，不予采納。本案中公司沒有依法為魏文長參加社會保險，繳納社會保險費(fèi)，致使魏文長的醫(yī)療費(fèi)用無法得到報銷，故公司應(yīng)向魏文長支付因未參加社會保險而未能得到社保報銷的醫(yī)療費(fèi)用。




對于公司應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額。**鑒定意見書中關(guān)于自付費(fèi)用及廣東省人民醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)社會基本醫(yī)療保險基金支付額的鑒定意見，依法予以采納。但由于金額為2865.9元的東莞市中堂醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)是門診費(fèi)用，參照2013年10月1日起實(shí)施的《東莞市社會基本醫(yī)療保險規(guī)定》*十九條、*二十四條的規(guī)定，該費(fèi)用中應(yīng)由社會基本醫(yī)療保險基金支付的金額為（2865.9元-172.85元）×75%=2019.79元。加上廣東省人民醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)社會基本醫(yī)療保險基金應(yīng)支付的91229.61元，社會基本醫(yī)療保險基金支付額應(yīng)為93249.4元，已經(jīng)**過《東莞市社會基本醫(yī)療保險規(guī)定》*二十五條*（三）項(xiàng)規(guī)定的較高支付限額50000元，因魏文長從入職至出院時間滿1年不足2年，故社會基本醫(yī)療保險基金實(shí)際支付額應(yīng)為50000元。




參照2013年10月1日起實(shí)施的《東莞市重大疾病醫(yī)療保險試行辦法》*九條、*十條*（三）項(xiàng)及*十一條的規(guī)定，重大疾病醫(yī)療保險的應(yīng)報金額為（214647.1元-50000元-35000元）=129647.1元，相應(yīng)地支付額計算為100000元×60%＋29647.1元×70%=80752.97元。參照2013年10月1日起實(shí)施的《東莞市補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法》，因補(bǔ)充醫(yī)療保險是用人單位可選擇性參加的醫(yī)療保險，故補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的支付額，公司*向魏文長支付。




綜上，公司實(shí)際應(yīng)向魏文長支付的因未參加社會保險而未能得到社保報銷的醫(yī)療費(fèi)用為130752.97元。




公司稱**鑒定意見書中審核意見的金額**社保機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)自行承擔(dān)舉證責(zé)任，其未為魏文長購買社會保險導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用無法獲得社保機(jī)構(gòu)審核，是其自身過錯所致，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果，對于公司請求原審法院向社保機(jī)構(gòu)核實(shí)魏文長醫(yī)療費(fèi)用可報銷數(shù)額的申請，不予準(zhǔn)許。




綜上，原審法院判決公司向魏文長支付因未參加社會保險而未能得到社保報銷的醫(yī)療費(fèi)用130752.97元。




一審宣判后，公司不服，提起上訴。




二審判決：放棄社保約定無效，公司應(yīng)支付未參加社會保險而未能得到社保報銷的醫(yī)療費(fèi)用




東莞中院經(jīng)審理認(rèn)為：本案二審爭議焦點(diǎn)為：公司是否應(yīng)向魏文長支付醫(yī)療費(fèi)用。




公司主張雙方簽訂的勞動合同*九條約定，魏文長自愿放棄公司申請參加養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等社會保險手續(xù)，故，魏文長未購買社保系魏文長自身過錯導(dǎo)致，公司*承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)。




本院認(rèn)為，《*人民共和國勞動法》*七十二條規(guī)定：“社會保險基金按照保險類型確定資金來源，逐步實(shí)行社會統(tǒng)籌。用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費(fèi)?！?七十三條規(guī)定：“勞動者在下列情形下，依法享受社會保險待遇：（一）退休；（二）患病、負(fù)傷；（三）因工傷殘或者患職業(yè)病；（四）失業(yè)；（五）生育。勞動者死亡后，其遺屬依法享受遺屬津貼。勞動者享受社會保險待遇的條件和標(biāo)準(zhǔn)由法律、法規(guī)規(guī)定。勞動者享受的社會保險金必須按時足額支付?！?/strong>




《*人民共和國社會保險法》*二十三條規(guī)定：“職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)?！?




根據(jù)上述法律規(guī)定，用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費(fèi)，雙方的約定違反了法律的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)屬無效。勞動者患病依法享受社會保險待遇，公司沒有依法為魏文長參加社會保險，繳納社會保險費(fèi)，且公司并未提供證據(jù)證明魏文長在老家參保，現(xiàn)魏文長患病的醫(yī)療費(fèi)用無法得到報銷，公司應(yīng)向魏文長支付因未參加社會保險而未能得到社保報銷的醫(yī)療費(fèi)用。原審對此處理正確，本院予以維持。




綜上所述，二審判決如下：駁回上訴，維持原判。




案號：（2015）東中法民五終字*289號




【實(shí)務(wù)分析】




看完這個案例，你是不是對你們公司個別員工自愿放棄社保的做法有點(diǎn)小小的擔(dān)心了呢？




其實(shí)，員工自愿放棄社保，對公司來說風(fēng)險大大的，**是個坑！坑人的坑！




以下這三個問題，個個都是殺氣騰騰，用人單位必須面對！




一、員工發(fā)生工傷怎么辦？




我們都知道，如果公司未參加工傷保險，如果員工不幸發(fā)生工傷事故，既包括安全事故，也包括上下班途中非本人主要責(zé)任交通事故，還包括工作過程中突發(fā)不明疾病死亡或者在48小時內(nèi)搶救無效死亡等等這些無法預(yù)料的突發(fā)情況，所有的工傷待遇都得由公司買單。




工傷保險條例*六十二條*二款規(guī)定，依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。




按照傷殘等級不同，工傷待遇輕則上萬，重則數(shù)十萬、上百萬，如果不幸死亡，單單一項(xiàng)工亡補(bǔ)助金就接近80萬元。都得由公司買單！




二、員工患重大疾病怎么辦？




沒有醫(yī)療保險，實(shí)務(wù)中這筆本應(yīng)該由社保部門報銷的醫(yī)療費(fèi)可能就全部轉(zhuǎn)嫁到公司頭上了，這個應(yīng)該很好理解，和不參加工傷保險公司承擔(dān)工傷待遇一個道理，這屬社保待遇損失，員工可以通過仲裁、訴訟主張權(quán)利。




很多地區(qū)的醫(yī)療保險條例均有類似規(guī)定，比如《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》*102條規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)參加社會醫(yī)療保險而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。




如果患個重病，要花的醫(yī)療費(fèi)估計足以讓公司老板的心隱隱作痛。




三、員工以公司未繳納社會保險費(fèi)為由被迫解除勞動合同，要求公司支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么辦？




雖然實(shí)務(wù)中有種觀點(diǎn)認(rèn)為員工主動放棄社保，事后再提出被迫解除勞動合同違反誠實(shí)信用原則，可以不支持員工的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償訴求，但是，也有觀點(diǎn)認(rèn)為放棄社保本身就是一種無效行為，不違反誠實(shí)信用原則，法院支持員工的訴求。




比如，2017年4月北京市**人民法院、北京市勞動人事爭議仲裁**《關(guān)于審理勞動爭議案件法律適用問題的解答》中對此做了明確：




25、勞動者要求用人單位不繳納社會保險，后又以用人單位未繳納社會保險為由提出解除勞動合同并主張經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)模瑧?yīng)否支持？




依法繳納社會保險是《勞動法》規(guī)定的用人單位與勞動者的法定義務(wù)，即便是因勞動者要求用人單位不為其繳納社會保險，勞動者按照《勞動合同法》*三十八條的規(guī)定主張經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)?，仍?yīng)予支持。




看看這幾個風(fēng)險，公司躲無可躲，防不勝防！




所以，員工放棄繳納社保，較終掉入坑里的可能是公司啊！


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